Registrasi Santri
Isi formulir lengkap. Data akan direview oleh admin sebelum disetujui.
Data Pribadi Santri
Institusi/Program yang Didaftari
*
Program dikunci sesuai pilihan pada website pendaftaran.
Jenjang yang Dipilih
*
-- Pilih Institusi/Program Terlebih Dahulu --
Nama Lengkap
*
NIK Anak
*
No. Akta
No. KK
*
Agama
*
-- Pilih Agama --
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Gender
*
-
Laki-laki
Perempuan
Email Santri
No. HP
*
Anak Ke
Jumlah Saudara
Tinggi (cm)
Berat (kg)
Alamat
Alamat Lengkap
RT
RW
Dusun
Desa
Kota
Provinsi
Kode Pos
Transportasi
Tempat Tinggal
*
-- Pilih --
Bersama orang tua
Wali
Kost
Asrama
Panti Asuhan
Pesantren
Lainnya
Transportasi
*
-- Pilih --
Jalan Kaki
Angkutan Umum
Mobil/Bus antar jemput
Kereta api
Ojek
Andong/bendi/becak
Perahu/rakit/getek
Kuda
Sepeda
Sepeda motor
Mobil pribadi
Lainnya
Jarak
*
-- Pilih --
Kurang dari 1 km
Lebih dari 1 km
Jarak Manual (km)
Waktu Tempuh
*
Penerima KPS
*
-- Pilih --
Ya
Tidak
Data Ayah
Nama Ayah
NIK Ayah
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Telepon
Email Ayah
Pendidikan
-- Pilih --
Tidak sekolah
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Pekerjaan
-- Pilih --
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
TKI
Karyawan BUMN
Sudah Meninggal
Penghasilan
-- Pilih --
Kurang dari Rp 500.000
500.000 - 1.000.000
1.000.000 - 2.000.000
2.000.000 - 5.000.000
5.000.000 - 20.000.000
Lebih dari 20.000.000
Tidak berpenghasilan
Data Ibu
Nama Ibu
NIK Ibu
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Telepon
Email Ibu
Pendidikan
-- Pilih --
Tidak sekolah
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Pekerjaan
-- Pilih --
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
TKI
Karyawan BUMN
Sudah Meninggal
Penghasilan
-- Pilih --
Kurang dari Rp 500.000
500.000 - 1.000.000
1.000.000 - 2.000.000
2.000.000 - 5.000.000
5.000.000 - 20.000.000
Lebih dari 20.000.000
Tidak berpenghasilan
Data Wali (Jika Ada)
Punya Wali
Tidak
Ya
Nama Wali
NIK Wali
Telepon Wali
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Hubungan
Pendidikan
-- Pilih --
Tidak sekolah
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Pekerjaan
-- Pilih --
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
TKI
Karyawan BUMN
Sudah Meninggal
Penghasilan
-- Pilih --
Kurang dari Rp 500.000
500.000 - 1.000.000
1.000.000 - 2.000.000
2.000.000 - 5.000.000
5.000.000 - 20.000.000
Lebih dari 20.000.000
Tidak berpenghasilan
Alamat Wali
Data Pengaju
Nama Pengaju
No. HP Pengaju
Email Pengaju
Dokumen
Upload Kartu Keluarga (KK)
*
Wajib diupload. Maksimal 5MB, format JPG/PNG/PDF
Upload KTP Orang Tua/Wali
*
Wajib diupload. Maksimal 5MB, format JPG/PNG/PDF
Upload Ijazah Terakhir
*
Wajib untuk PKBM Paket B dan Paket C. Maksimal 5MB, format JPG/PNG/PDF.
Kirim Registrasi